[서식 1호]

2024년 사회적경제원 사회성과측정 참가신청서
접수번호	SI 2024-
기 업 명
업종/업태		대표자	성명
설립연도		생년월일
사업자번호	- -	연락처	-
전화번호	- -	E-mail	@
홈페이지
주 소	( )
측정담당자	부서/직위	/	성 명		E-mail
전 화		팩 스		Mobile
기업 유형
※ 중복 체크 가능
사회가치 추구	미션
명시자료			[ ]
※ 해당항목에 □ 표시(체크한 자료는 함께 제출 요망)
해당분야 (UN SDGs)
※ 해당항목에 □ 표시(중복 체크 가능) ※ 세부내용 참고(https://ncsd.go.kr/unsdgs?content=2)
수혜대상
	[ ]
※ 해당항목에 □ 표시(중복 체크 가능)
참여동기	(100자 이내)
측정결과 활용방안	(100자 이내)
사업소개	(200자 이내, 핵심사업 중심으로 간략히)
사업혁신성 (기존 방식과의 차별성)	(200자 이내, 기존의 유사사업의 사회문제 방식과의 차이점 중심으로 간략히)
사회가치 측정 측정경험	측정시기	측정기관	측정프로그램	측정결과
년
년
※ 필요 시 줄 추가 가능
2023년 사업담당자 추천서 제출	구분	사업명
※ 해당항목에 □ 표시(제출 시 양식에 따라 사업담당자 확인을 득하여 제출)
2024년 상반기포럼 참석여부	구분	참석자 성명
※ 해당항목에 □ 표시(참석여부는 사업담당자가 행사방명록을 통해 확인)
사회성과 측정에 성실히 참여하고자 「2024년 경기도사회적경제원 사회성과측정」 신청서를 참가제출합니다. 아울러 심의과정에서의 채무불이행 등 신용조회를 동의합니다. 2024. . . 신청기업 : 대 표 자 : (인) (재)경기도사회적경제원장 귀하

[서식 1-1호]

신청기업현황

일반현황	설립연월일				법인등록번호
	주상품명 (제품/서비스명)				상 시 인 원		명
	업종				업태
2022년 재무현황 (천원)	자 본 금		총 자 산		당기 순이익		부채총액
매 출 현 황	구 분	2020년		2021년		2022년
	총 액	(천원)		(천원)		(천원)
	내 수	(천원)		(천원)		(천원)
수 출 현 황	수 출 액	(천US$)		(천US$)		(천US$)
	수출지역
고용 현황 (취약계층 / 총 원)		(명)/ (명)		(명)/ (명)		(명)/ (명))
생 산 현 황	생산품목
	연간생산량	개( 천원)
서비스 제공량	서비스품목
	연간제공량	명/회( 천원)