[서식 2호] 개인정보 수집·조회·활용 등 제3자 제공 동의서

개인 및 기업정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

개인(기업)정보의 수집 및 이용 목적

- 「2024년 경기도사회적경제원 사회성과측정」 심사 및 사업수행 추진

개인(기업)정보의 보유 및 이용 기간

- 수집활용에 관한 동의일로부터 5년

개인(기업)정보 수집 및 활용

수집하는 기본 개인(기업) 정보 항목	ㆍ인적사항/연락처/주소/이메일 등 기본 개인정보 ㆍ기업명, 대표자명, 조직현황, 공모실적 등 기업정보
개인(기업)정보 제공 동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	개인(기업)정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 불이익이 발생할 수 있습니다.

□ 동의함           □ 동의하지 않음

개인(기업)정보 제3자 제공

개인(기업)정보를 제공받는 자	경기도, 경기도사회적경제원, 사회성과측정 용역사, 임팩트투자사
개인(기업)정보를 제공받는 자의 정보 이용목적	사업수행 결격사유 등 조회, 사회성과 측정 수행
제공되는 개인(기업)정보 항목	ㆍ제공자의 성명, 생년월일, 연락처, 주소 등 ㆍ기업명, 대표자명, 재무현황, 지원실적 등 기업정보
개인(기업)정보 제공 동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	개인(기업)정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 동 사업 대상에 선정되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함           □ 동의하지 않음

개인(기업) 정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 일체 활용하지 않으며, 제공된 개인(기업) 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」 등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인(기업) 정보 수집 및 활용에 동의함.

2024 년     월     일

기업명 :

성명 :                  (서명 또는 날인)

(재)경기도사회적경제원장  귀하