제출서류 체크리스트

경기도 사회적경제원에서 주관하는 『2024년 예비마을기업 후속지원』에 지원하시는 예비마을기업은 아래 체크리스트에 따라 제출서류를 확인하시어 해당서류가 누락 없이 준비되었는지 확인하신 후 아래의 순서대로 제출하여 주시기 바랍니다.

번호	제출서류	비 고	확인
1	예비마을기업 후속지원 신청서	[서식1]	▢
2	개인정보 수집·이용 제3자 제공 동의서	[서식2]	▢
3	기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집·이용 동의서	[서식3]	▢
4	기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서	[서식4]	▢
5	마을기업 지정 증빙서류		▢
6	사업자등록증 1부.		▢
7	법인등기부등본 1부.		▢
8	재무제표(22년~23년)		▢
9	기타 사업신청서 내용을 증명할 수 있는 자료(회의록, 회의사진, 활동사진 등)		▢
10	지방세, 국세 완납증명서 각 1부		▢

☞ 지원 서류(1~10)를 스캔(PDF)하시어 경기도사회적경제원 홈페이지(www.gsic.or.kr)      회원가입 후 신청하시기를 바랍니다. ※ 접수 마감 시간 도착분까지 유효함

[서식 1] 예비마을기업 후속지원 신청서

기 업 명				설 립 일 (법인등기부등본 기준)		년 월 일
주 소
업태	(예시) 제조업, 서비스업 등			주요사업		(예시) 돌봄, 교육, 도시락, 문화예술 등
총 근로자수			명
대 표 자 정보	성 명			담 당 자 정보		성 명
	연락처					연락처
마을기업 지정·선정 이력	예) 2023년 예비마을기업 지정 (2023 .2.)
재무현황	22년 매출				23년 매출
기업현황	사업현황	※ 아래 내용 참조하여 자유형식 기술 (필요 시 기업 소개서 등으로 대체 가능) - 주요 판매 제품 및 서비스 (제품명, 주요 용도 및 특징) - 주요 고객 및 매출처 - 추구하는 고객 가치(예시 : 신뢰할 수 있는 품질, 편리성 등) - 기업의 핵심 역량(강점 또는 경쟁력) - 시장규모, 경쟁 현황 및 주요 경쟁기업, 성장추세, 트랜드 등
	공동체성 및 공공성	- 공동체가 주도하고 출자하여 기업을 설립 및 운영 - 지역문제를 해결하고 지역사회에 공헌 및 상생
	컨설팅 필요사항	공정개선, 작업환경개선, 판로 개척, 마케팅 및 홍보 구체화 등 필요 사항 구체적으로 작성
경기도사회적경제원이 시행하는 『2024년 예비마을기업 후속지원』에 위와 같이 신청합니다.
2024년 월 일 신청인(대표) : (서명 또는 인)

※ 2p 이내 작성 요망

[서식 2] 개인정보 수집·이용 제3자 제공 동의서

개인 정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

개인정보의 수집 및 이용 목적

- 2024년 예비마을기업 후속지원 참여기업 모집 및 사업수행 추진

- 경기도 사회적경제원 타 지원 사업 안내 및 알림

개인정보의 보유 및 이용 기간

- 수집활용에 관한 동의일로부터 5년

개인(기업)정보 수집 및 활용

수집하는 기본 개인 정보 항목	인적사항/연락처/주소/이메일 등 기본적 개인정보
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 불이익이 발생할 수 있습니다.

□ 동의함     /      □ 동의하지 않음

개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	관공서
개인정보를 제공받는 자의 정보 이용목적	결격사유 등 조회 확인
제공되는 개인정보 항목	제공자의 성명, 생년월일, 연락처, 주소 등
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 동 사업 대상에 선정되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함     /      □ 동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 일체 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음. 「개인정보보호법」 등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의함.

2024 년    월      일

성명 :                  (서명 또는 날인)

경기도사회적경제원장  귀하

[서식 3] 기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
법위반사실확인서

2. 개인정보 수집 기관: 경기도사회적경제원

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 생년월일, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	ㆍ(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ㆍ(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ㆍ(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ㆍ(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2024년     월     일

신청인(대표자) :                  (서명 또는 날인)

경기도사회적경제원장  귀하

[서식 4] 기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법위반사실 확인) ‘법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 없음’을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2024년     월     일

신청인(대표자) :                  (서명 또는 날인)

경기도사회적경제원장  귀하