서식①		사업 신청서

「마을기업 통합 판로지원」사업 신청서

기업명

사업자등록번호

주소

전화번호

홈페이지주소

대표자

성명

유선전화

핸드폰

이메일

담당자

성명

직 책

핸드폰

이메일

제품 및 서비스

품목

업 종/업 태

매출액

’21년

(    )백만원

’22년

(     )백만원

’23년

(    )백만원

회사소개

(사회적목적 포함)

ex) 지역경제 활성화를 위해 지역에서 생산되는 00을 가공하여 00제품을 판매하는 마을기업입니다. 우리 마을기업은 지역사회를 위해 000을 통해서 000에 기여하고 있습니다.

사업 필요성

ex) 우리 기업은 00제품 등을 생산하고 있는데, 이전에 00채널 입점하여 00을 통해서 판매를 했는데 00한 이유로 지원하였습니다.

모집 제외 대상

여부 확인

아래 모집 제외 대상에 해당되지 않음을 확인함 (예 □ / 아니오 □)

- 자격요건에 부합하지 않는 경우(경기도 미소재, 마을기업 미지정 등)

- 당해연도 동일한 사업내용으로 타 기관(중앙정부, 자치단체, 공공기관, 민간기관 등)의 사업지원을 받았거나, 지원받기로 예정된 기업

- 국세·지방세를 체납 중이거나 금융기관 등으로부터 채무 불이행자로 규제 중인 기업

※ 추후 모집제외 대상 해당 확인 시, 사업비 환수 등 제재조치 있음

2024년도 경기도 마을기업을 대상으로 하는

「마을기업 통합 판로지원 사업」신청서를 제출합니다.

2024	년		월		일

기업명 :			대표자:		(인)

서식②		개인(기업) 정보수집·이용·제공 동의서

개인 및 기업정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

개인(기업)정보의 수집 및 이용 목적

-「마을기업 통합 판로지원 사업」심사 및 사업수행 추진

개인(기업)정보의 보유 및 이용 기간

- 수집활용에 관한 동의일로부터 5년

개인(기업)정보 수집 및 활용

수집하는 기본 개인(기업) 정보 항목	ㆍ인적사항/연락처/주소/이메일 등 기본 개인정보 ㆍ기업명, 대표자명, 조직현황, 공모실적 등 기업정보
개인(기업)정보 제공 동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	개인(기업)정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 불이익이 발생할 수 있습니다.

□ 동의함           □ 동의하지 않음

개인(기업)정보 제3자 제공

개인(기업)정보를 제공받는 자	경기도사회적경제원
개인(기업)정보를 제공받는 자의 정보 이용목적	사업수행 결격사유 등 조회 확인
제공되는 개인(기업)정보 항목	ㆍ제공자의 성명, 생년월일, 연락처, 주소 등 ㆍ기업명, 대표자명, 재무현황, 지원실적 등 기업정보
개인(기업)정보 제공 동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	개인(기업)정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 동 사업 대상에 선정되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함           □ 동의하지 않음

개인(기업) 정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 일체 활용하지 않으며, 제공된 개인(기업) 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」 등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인(기업) 정보 수집 및 활용에 동의함.

2024 년     월     일

기업명 :			대표자:		(인)

경기도사회적경제원장  귀하

서식③		주요 제품 소개(2개이내)

제품 소개
제품명
상세정보		⦁포장재 ⦁내용
제품/서비스 장점 및 타사 제품 대비 차별성		⦁상품(제품) 소개 ⦁①상품의 우수성 : 지식재산권 확보 여부, 상품 인증 여부 등 ⦁②상품의 경쟁력 : 타 경쟁사 상품 대비 차별성
가격	공급가	0,000원
	판매가 (희망소비자가)	0,000원
제품 주 이용대상		직장인 30대 여성
제품 주 유통채널		운영채널 있을시 기재 (예: 쿠팡, 네이버 스마트 스토어 등)
온라인 상세페이지 유무		유/무(운영시 URL 기재)
제품 생산 가능량(1일)		00개/1일

서식④		기업 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
법위반사실확인서

2. 개인정보 수집 기관: 경기도사회적경제원

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 생년월일, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	ㆍ(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ㆍ(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ㆍ(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ㆍ(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2024 년     월     일

신청인(대표자) :                  (서명 또는 날인)

경기도사회적경제원장  귀하

서식⑤		기업 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법위반사실 확인) ‘법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 없음’을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2024 년     월     일

신청인(대표자) :                  (서명 또는 날인)

경기도사회적경제원장  귀하